Cidera Kepala Sedang

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA SEDANG PADA PASIEN TN. F

DI RUANG BEDAH UMUM (TULIP I) RSUD ULIN BANJARMASIN

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh :

HASMIANSYAH

NPM. 712002 S 11022 R

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI D.3 KEPERAWATAN

TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA SEDANG PADA PASIEN TN. F

DI RUANG BEDAH UMUM (TULIP I) RSUD ULIN BANJARMASIN

Di ajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kelulusan

pada Program Studi D.3 Keperawatan

Oleh :

HASMIANSYAH

NPM. 712002 S 11022 R

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI D.3 KEPERAWATAN

TAHUN 2014

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Karya Tulis Ilmiah ini berjudul Asuhan Keperawatan Cidera Kepala Sedang pada Pasien Tn. F di Ruang Bedah Umum (Tulip I) RSUD Ulin Banjarmasin, yang dibuat oleh Hasmiansyah (NPM. 712002 S 11022 R), telah mendapatkan persetujuan dari para pembimbing untuk diujikan pada Ujian Sidang Karya Tulis Ilmiah Program Studi D.3 Keperawatan pada tanggal 01 Juli 2014

Banjarmasin,   Juni 2014

Pembimbing 1,        

Yustan Azidin, Ns., M. Kep. (NIK: 041.004.033)

Pembimbing 2,

Muhammad Yusuf, S. Pd.I., MA.

Mengetahui

Ketua Program Studi D.3 keperawatan,

Yuliani Budiyarti, Ns., M. Kep., Sp. Kep. Mat. (NIK: 021.009.099)

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI

Karya Tulis Ilmiah ini berjudul Asuhan Keperawatan Cidera Kepala Sedang pada Pasien Tn. F di Ruang Bedah umum (Tulip I) RSUD Ulin Banjarmasin, yang dibuat oleh Hasmiansyah (NPM. 712002 S 11022 R), telah diujikan di depan tim penguji pada ujian sidang Karya Tulis Ilmiah Program Studi D.3 Keperawatan pada tanggal 01 Juli  2014

Tim Penguji

Penguji 1,       

Yustan Azidin, Ns., M. Kep (NIK: 041.004.033)

Penguji 2,

Muhammad Yusuf, S. Pd.I., MA.

Penguji 3,

H. Yan Setiawan, S. Kep., Ns (NIP:19771101. 199603.1.002)

Mengetahui

Ketua Program Studi D.3 keperawatan,

Yuliani Budiyarti, Ns., M. Kep, Sp. Kep. Mat (NIK: 021.009.099)

Mengesahkan

Ketua Stikes Muhammadiyah Banjarmasin

M. Syafwani, S. Kp., M. Kes., Sp. Jiwa (NIK: 012.012.096)

KATA PENGANTAR

Bismillahirahmanirrahim

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Swt. Tuhan Yang Maha Pengasih, yang melimpahkan rahmat, taufiq dan hidayah kepada insan yang mau bersusah payah mengabdi dan pasrah kepada-Nya, dan atas anugrah-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dalam jangka waktu yang telah ditentukan.

Karya tulis ini ditulis sebagai salah satu syarat kelulusan Ujian Akhir Program D3 Keperawatan dengan judul asuhan keperawatan pada klien Tn. F dengan cidera kepala sedang di Ruang Bedah Umum (Tulip I) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

Penulis menyadari karya tulis ini tidak terlepas dari bantuan dan dorongan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1.        Bapak M. Syafwani, S. Kp., M. Kes., Sp. Jiwa. Selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin.

2.        Ibu Yuliani Budiyarti, Ns., M. Kep. Sp. Kep. Mat. Selaku Ketua Program studi D3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin.

3.        Bapak Yustan Azidin, Ns. M. Kep. Selaku pembimbing 1

4.        Bapak Muhammad. Yusuf, S. Pd. I., MA. Selaku pembimbing 2

5.        Bapak H. Yan Setiawan, S. Kep., Ns. Selaku pembimbing 3

6.        Seluruh Dosen dan Staf Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin.

7.        Seluruh staf perawat ruang perawatan Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin yang telah banyak membantu penulisan dalam melakukan praktik keperawatan di Rumah sakit.

8.        Ayah dan ibu tercinta yang banyak memberikan doa dan dukungan moril dan material.

9.        Keluarga dan saudara-saudara penulis yang telah banyak memberikan doa dan dukungan semangat baik moril maupun materil.

10.    Teman-teman seperjuangan satu Almameter Program Studi D3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin.

11.    Perpustakaan STIKES Muhammadiyah Banjarmasin yang menyediakan buku yang berkaitan dengan karya tulis ilmiah ini.

12.    Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Semoga Allah Swt. memberikan balasan yang berlipat ganda atas amal baik mereka. Karya Tulis Ilmiah ini merupakan usaha yang maksimal dari penulis. Namun dalam Karya Tulis Ilmiah ini, penulis sangat menyadari masih jauh dari sempurna, masih banyak sekali kekurangan dan kelemahan yang harus diperbaiki baik dari segi penjelasan, teknik penulisan maupun dari tata bahasanya karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman dari penulis. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan dengan segala kerendahan hati kritik dan saran yang sifatnya membangun dari semua pihak untuk menambah kesempurnaan dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhirnya, penulis mengharapkan semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat dan berguna dalam menambah wawasan dan keilmuan baik bagi penulis maupun bagi orang lain yang membacanya.

Banjarmasin,   Juni 2014

Penulis

DAFTAR ISI

                                                                                                           

Halaman

HALAMAN SAMPUL..........................................................................        i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.......................................        ii

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI.................................................        iii

KATA PENGANTAR............................................................................        iv

DAFTAR ISI..........................................................................................        vi

DAFTAR TABEL..................................................................................        vii

DAFTAR GAMBAR.............................................................................        viii

DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................        ix

BAB 1     PENDAHULUAN.................................................................         1

1.1 Latar Belakang..................................................................         1

1.2 Tujuan Penelitian..............................................................          3

1.3 Manfaat Penelitian............................................................          4

1.4 Metode Ilmiah Penelitian..................................................          5

1.5 Sistematika Penulisan.......................................................          5

BAB 2     TINJAUAN TEORITIS.........................................................         7        2.1Anatomi Fisiologi                                 7

                 2.2 Pengertian cidera kepala.......................................................... 13

                 2.3 Klasifikasi dan tipe cidera kepala............................................ 14

                 2.4 Patofisiologi............................................................................. 17

                 2.5 Tanda dan Gejala..................................................................... 20

                 2.6 Prognosis.................................................................................. 21

                 2.7 Komplikasi............................................................................... 21

                 2.8 Pemeriksaan penunjang............................................................ 22

                 2.9 Penatalaksanaan medis............................................................ 23

                 2.10 Tinjauan Teoritis Keperaawatan Cidera Kepala.................... 26

                 2.11 Evaluasi.................................................................................. 37

BAB 3     HASIL ASUHAN KEPERAWATAN......................................... 39

                 3.1 Gambaran Kasus...................................................................... 39

                 3.2 Analisa Data............................................................................ 47

3.3 Periotas Masalah...................................................................... 49

                 3.4 Intervensi  ...............................................................................  50

                 3.5 Implementasi............................................................................ 53

                 3.6 Evaluasi.................................................................................... 56

                 3.7 Catatan Perkembangan............................................................ 58

BAB 4     KESIMPULAN DAN SARAN....................................................   66

                 4.1 Kesimpulan .............................................................................   66

                 4.2 Saran........................................................................................   67

Daftar Rujukan...............................................................................................   69

DAFTAR TABEL

Tabel                                                                                                          Halaman

1.      Pemeriksaan Penunjang...................................................................     45

2.      Terapi Obat......................................................................................     45

3.      Analisa Data....................................................................................     47

4.      Intervensi.........................................................................................     50

5.      Implementasi...................................................................................     53

6.      Evaluasi...........................................................................................     55

7.      Catatan Perkembangan....................................................................     58

DAFTAR GAMBAR

Tabel                                                                                                          Halaman

1        Tulang-tulang Tengkorak................................................................     8

2        Bagian pada Otak............................................................................     11

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

1. Tingkat Kesadaran

2. Skala Nyeri

3. Skala Kekuatan Otot

4. Skala Koma Gasglow (GCS)

5. Skala Aktivitas

6. Lembar Permohonan Izin

7. Surat Penagantar dari Diklat

8. Lembar Absensi

9. Lembar Konsul

 10. Riwayat Hidup

                                                                              

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang

Meningkatnya jumlah kendaraan bermotor di kota-kota besar menyebabkan kasus kecelakaan lalu lintas meningkat. Kasus KLL yang paling banyak terjadi merupakan penyebab utama terjadinya trauma kepala hingga kematian. Hal ini disebabkan kesadaran pengendara sepeda motor masih rendah. Banyak faktor dari pengendara yang menyebabkan terjadinya hal tersebut seperti ketidakwaspadaan pengendara, kurangnya perlengkapan pengendara dan lain-lain.

Kecelakaan lalu lintas adalah peristiwa terjadi tabrakan antara kendaraan bermotor (roda dua, roda empat, atau lebih) dengan kendaraan motor lainnya atau dengan benda lainnya di jalan. Salah satu dari penyebab kecelakaan lalu lintas yaitu kendaraan bermotor yang terjadi dijalan raya atau tempat terbuka yang dijadikan sebagai sarana lalu lintas serta menyebabkan kerusakan, luka-luka, kematian manusia (Kartika, Metta: 2009).

Cidera kepala merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial (perdarahan jaringan otak) dalam subtansi (komponen) otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Penyebab dari cidera kepala yaitu adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh benda atau serpihan tulang yang menembus jaringan otak. Gejala yang timbul yaitu apabila pasien sadar akan mengeluh sakit kepala, muntah, kesadaran menurun.

Menurut data World Health Organization (WHO), tahun 2005 cidera kepala akibat kecelakaan lalu lintas di Amerika Latin 41,7%, Korea Selatan 21,9%, dan Thailand 21%. Setiap tahunnya banyak orang meninggal dunia akibat kecelakaan bermotor. Sedangkan pada tahun 2008 di dunia diperkirakan sebanyak 1,2 juta nyawa melayang setiap tahunnya sebagai akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3 sampai 0,5 mengalami cidera kepala. (Mas’amah, 2010).

Data dari Ditlantas Markas Besar Kepolisian RI menunjukan bahwa pada tahun 2009 terdapat 99,951 korban kecelakaan lalu lintas denagan 18,46% (18,448 korban) meninggal. Korban kecelakaan lalu lintas di Indonesia adalah pengedara sepeda motor yang menyebabkan terjadinya cidera kepala menempati peringkat pertama dalam persentase 33,2%. (wahyudi, Hery: 2009).

Di Indonesia diperkirakan lebih dari 80% pengendara mengalami resiko kecelakaan bermotor 20% diantaranya mengalami cidera kepala dan cidera permanen, tingginya angka kecelakaan lalu lintas tidak lepas dari mudahnya orang untuk memiliki kesadaran bermotor sehingga resiko terjadinya kecelakaan tinggi.

Rumah Sakit Ulin Banjarmasin sebagai salah satu Rumah Sakit di Kalimantan Selatan, berdasarkan data rekam medik 2013 didapatkan pada tahun 2011 kasus cidera kepala 416 penderita dan pada tahun 2012 terdapat 417 penderita. Di ruang Bedah Umum (Tulip I) kasus cidera kepala merupakan peringkat ke-1 dari 10 penyakit terbanyak dari total 875. Berdasarkan data tersebut diketahui bahwa terjadi peningkatan jumlah penderita cidera kepala dari tahun ke tahun.

Cidera kepala dapat mengakibatkan malapetaka bagi seseorang, sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cidera dan banyak lainnya timbul sekunder dari cidera, hal ini harus dihindari dan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik, bahkan kematian. (Muttaqin, 2008).

Peran perawat cidera kepala ini sebagai salah satu tenaga kesehatan mempunyai peran penting dalam penatalaksanaan kasus tersebut yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitativ. Upaya promotif dengan memberikan penjelasan pada pasien tentang kondisi dan pengobatan penyakit serta perawatan di rumah pada klien dengan cidera kepala ringan, sedang dan berat. Upaya preventif dengan mencegah komplikasi dari luka yang ditimbulkan trauma seperti infeksi dengan melekukan perawatan secara aseptik serta komplikasi lain yang mungkin timbul misalnya edema serebal dengan mengontrol tekanan intrakranial. Upaya kuratif dengan stabilitas kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip Airway, Breathing, Circulation (ABC) mengelola antibotik, analgetik, antiedema serebri sesuai program, dan upaya rehabilitatif dengan mementau status neurologis termasuk tanda-tanda vital. (Effendy, 1995).

Berdasarkan data yang diperoleh bahwa angka kejadian cidera kepala mengalami peningkatan. Hal ini menggambarkan bahwa cidera kepala perlu mendapatkan perhatian dan penanganan yang baik, mengingat prevelensi dan akibat yang ditimbulkan cukup tinggi. Sehubungan hal tersebut maka penulis tertarik untuk membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI)  dengan judul Asuhan Keperawatan Klien dengan cidera kepala yang lebih komperehensif meliputi biopsikososial spiritual dengan menggunakan proses keperawatan yang dapat membantu klien mengatasi masalah yang timbul karena dapat mengancam jiwa seseorang.    

1.2    Tujuan

Adapun tujuan penulisan ini berbagi menjadi dua, yaitu:

1.2.1        Tujuan umum

Tujuan umum dari penulisan KTI ini adalah untuk mengetahui, melaksanakan, serta memberikan proses asuhan keperawatan secara komprehensif terhadap pasien dengan kasus cidera kepala mulai dari pengkajian sampai pendokumentasikan. Selain itu, juga sebagai salah satu syarat kelulusan Ujian Akhir Program D3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin.

       1.2.2   Tujuan khusus

Tujuan khusus penulisan KTI ini meliputi:

1.2.2.1           Mengkaji status kesehatan klien untuk mengumpulkan data dari masalah yang ada kaitannya tentang cidera kepala secara biopsikososial.

1.2.2.2           Merumuskan diagnosis keperawatan dari hasil data pengkajian.

1.2.2.3           Menyusun intervensi asuhan keperawatan dalam mengatasi masalah yang muncul pada klien cidera kepala.

1.2.2.4           Melakukan implementasi sesuai rencana tidakan pada klien cidera kepala.

1.2.2.5           Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindakan keperawatan.

1.2.2.6           Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pada cidera kepala.

1.3      Manfaat

1.3.1        Secara teoritis

Diharapkan KTI ini dapat memperdalam pemahaman dan memperluas wawasan asuhan keperawatan melalui pendekatan biologis, psikologis, dan spiritual pada umumnya, serta asuhan keperawatan terhadap penderita cidera kepala pada kususnya.

1.3.2        Secara praktis

1.3.2.1   Bagi klien

Klien memperoleh tidakan asuhan keperawatan yang baik melalui pendekatan biologis, psikologis, sosial dan spiritual.

1.3.2.2   Bagi keluarga klien

Keluarga diharapkan mampu memahami konsep penyakit secara besar sehingga dapat memberikan perawatan yang baik di rumah. Diharapkan keluarga mampu memberikan dukungan moril dan pemulihan kesehatan.

1.3.2.3   Bagi institusi pendidikan khususnya mahasiswa

Dapat meningkatkan pengetahuan mengenai penyakit cidera kepala agar pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan cidera kepala dapat ditingkatkan lebih baik.

1.3.2.4   Bagi pelayanan kesehatan atau rumah sakit

Diharapkan dapat membantu upaya peningkatan mutu asuhan keperawatan yang diberikan, terutama asuhan keperawatan terhadap klien dengan diagnosis cidera kepala.

1.4      Metode Penulisan

Metode penulisan KTI ini menggunakan metode studi kasus dengan pendekatan proses asuhan keperawatan melalui pengkajian, merumuskan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan rencana yang telah disusun, serta melakukan evaluasi atas asuhan keperawatan yang diberikan dan selanjutnya mendokumentasikan hasil dari seluruh proses keperawatan yang telah dilakukan.

1.5      Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan KTI ini terdiri dari beberapa bab, yaitu:

Bab I, terdiri atas latar belakang, tujuan umum, tujuan, manfaat, metode penulisan, sistemika penulisan.

Bab II, menguraikan tujuan teoritis cidera kepala meliputi anatomi fisiologi, pengertian, etiologi, patopsiologi, manifestasi klinis, komplikasi, prognosis, pemeriksaan penunjang, dan pelaksanaan medis yang terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.

Bab III, menguraikan asuhan keperawatan yang terdiri atas gambaran kasus, analisis data, dan diagnosa keperawatan. Rencana keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi.

Bab IV, terdiri atas simpulan dan saran.

BAB 2

TINJAUAN TEORITIS

2.1.  Anatomi Fisiologi Otak

2.1.1  Struktur Tulang Otak

Menurut Tarwoto, et al 2009, “Otak merupakan organ yang terletak tertutup oleh cranium, tulang-tulang penyusun cranium disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital otak”. Ada sembilan tulang yang membentuk cranium yaitu: tulang frontal, oksifitalis, sphenoid, etmoit, temporal 2 buah. Tulang-tulang tengkorak di hubungkan oleh satura.

Menurut Rosjidi dan Nurhidayat, 2009, “Otak dilindungi dari cidera kepala oleh rambut, kulit dan tulang kemudian meninges juga cairan serebrospinalis. Tanpa perlindungan ini otak akan sangat mudah mengalami iritasi, goncangan, dan cidera. Sekali neuron rusak, maka tidak dapat diperbaiki lagi”.

Menurut Muttaqin, 2008, “Jaringan otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tulang tengkorak dan tulang belakang, serta tiga lapisan jaringan penyambung atau meningen, yaitu piameter, arakhnoid, dan dura meter”.

Batticaca 2008, menjelaskan bahwa tulang tengkorak melindungi otak dari cidera, yang terdiri dari empat bagian tulang yang saling berhubungan yaitu tulang frontal, parietal, temporal, dan oksipital.

Gambar 1: Tulang-tulang tengkorak

2.1.1.1 Tulang cranial tersusun atas tulang cranial dan wajah

 a. Tulang cranial tersebut meliputi:

1)   Tulang frontal

Tulang frontal merupakan tulang kranial yang berada disisi anterior, berdasarkan dengan tulang frontal melalui sutura koronalis. Pada tulang frontal ini terdapat suatu sinus (rongga) yang disebut sinus frontalis yang terhubung dengan rongga hidung.

2)   Tulang temporal

Terdapat dua tulang temporal disetiap sisi lateral tengkorak. Antara tulang temporal dan tulang parietal dibatasi oleh sutura skuamosa. Persambungan antara tulang temporal dan tulang zigomatikum disebut sebagai proses zigomatikum. Selain itu terdapat prosesus mastoid (suatu penonjolan di belakang saluran telinga) dan meatus akustikus ekstimus (liang telinga).

3)   Tulang parietal

Terdapat dua tulang parietal, yang di pisahkan satu sama lain melalui sutura sagitalis. Sedangkan sutura skuamosa memisahkan tulang parietal dan tulang temporal.

4)   Tulang oksipitalis

Tulang oksipital merupakan tulang yang terletak disisi belakang tengkorak. Antara tulang oksipitalis dan tulang parietal dipisahkan oleh sutura lambdoid.

5)   Tulang sphenoid

Tulang sphenoid merupakan tulang yang membentang dari sisi fronta-parieto-temporal yang satu kesisi yang lain.

6)   Tulang ethmoid

Tulang ethmoid merupakan tulang yang berada dibelakang tulang nasal dan lakrimal. Beberapa bagian dari tulang ethmoid adalah crista galli (proyeksi superior untuk perlengkatan meningens).

2.1.1.2   Tulang wajah meliputi

a.       Tulang mandibula

Mandibula merupakan tulang rahang bawah, yang berartikulasi dengan tulang temporal melalui prosesus kondilar.

b.      Tulang maksila

Tulang maksila merupakan tulang rahang atas, Maksila meliputi antara lain prosesus pelatin yang membentuk bagian anterior palatum dan prosesus alveolar yang memegang gigi bagian atas.

c.       Tulang nasal

Tulang nasal merupakan tulang yang membentuk jembatan pada hidung dan berbatasan dengan tulang maksila.

d.      Tulang lakrimal

Tulang lakrimal merupakan tulang yang berbatasan dengan tulang ethmoid dan tulang maksila, berhubungan duktus nasolakrimal sebagai saluran air mata.

e.       Tulang zigomatikum

Tulang zigomatikum merupakan tulang pipi, yang berartikulasi dengan tulang frontal, temporal dan maksila.

2.1.2         Meningen

Meningen adalah merupakan jaringan membran penghubung yang melapisi otak dan medulla spinalis ada 3 lapisan meningen yaitu: Durameter, arachnoid, dan pia meter. Durameter adalah lapisan yang liat, kasar dan mempunyai dua lapisan membran. Arachnoid adalah membran bagian tengah, tipis dan berbentuk seperti laba-laba. Sedangkan piameter adalah lapisan paling dalam, tipis, merupakan membran vaskuler yang membungkus seluruh permukaan otak. Antara lapisan satu dengan lapisan lainnya terdapat ruang meningeal yaitu ruang epidural merupakan ruang antara tengkorak dan lapisan luar durameter, ruang subdural yaitu ruang antara lapisan durameter dengan membran arachnoid, ruang subarachnoid yaitu ruang antara arachnoid dengan piameter pada ruang subarachnoid ini terdapat cairan serebrospinalis (CSF). (Tarwono et al ., 2007).

2.1.3        Organ Otak

Secara umum, otak terbagi menjadi cerebrum (Frontal lobe, perietal lobe, occipital lobe, temporal lobe),  serebllum dan batang otak (medulla oblongata, mesencephalon, dan pons). Frontal lobe berfungsi sebagai aktifitas motorik, fungsi intelektual, emosi dan fungsi fisik. Lobus parietal terdapat sensori priper dari korteks, berfungsi sebagai proses infut sensori, sensasi posisi, sensasi raba, tekan dan peribahan suhu ringan. Lubos temporal mendukung area auditorius, tempat tujuan sensori yang datang dari telinga dan berfungsi sebagi infut perasa, pendengaran, pemgecap, penciuman serta proses memori. Serebellum berfungsi untuk koordinasi aktivitas muscular, kontrol tonus otot, merupakan postur dan keseimbangan. Batang otak berfungsi sebagai pengaturan reflex untuk vital tubuh.

Gambar 2. Bagian pada otak

(Sumber: http//www.hil4ry.wordpress.com diakes pada 16 Juni 2014 pukul 22.00 wita)

2.1.3.1  . Talamus

Talamus memproses rangsan dan meneruskan rangsan menuju kortek serebral. Juga bertanggung jawab akan kesadaran nyeri.

2.1.3.2  . Epitalamus

Epitalamus berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan juga mengatur reflek-reflek primitif yang menginformasikan untuk mendapat makanan.

2.1.3.3  . Hipotalamus

Berfungsi mengontrol temperatur, metabolisme air, mengontrol lapar, mengatur aktivitas viscelar dan ekpresi fisik dan emosi. Hipotalamus juga mengatur sekresi kelenjar pituitary dan bertanggung jawab terhadap bagian dari silkus kewaspadaan tidur.

2.1.3.4  . Serebellum

Fungsinya mengkoordinasikan keseimbangan pergerakan aktivitas kelompok otot, juga mengontrol pergerakan halus.

2.1.3.5  . Pons

Terletak antara otak tengah dengan medulla oblongata dimana mengandung inti saraf cranial V (saraf tregriminal saraf ini menerima sensasi nyeri, temperatur dan sentuhan dari muka nasal dan rongga mulut. Saraf ini juga mengontrol otot mengunyah dan reflek komea) dan VII (saraf fasial mempengaruhi otot ekspresi muka. Juga tanggap dengan ekspresi rasa (pengecap) pada 2/3 lidah bagian anterior).

2.1.3.6  . Medulla oblongata

Medulla oblongata lanjut dari medulla spinalis  berhubungan dengan pons dan serebellum dimana terdapat inti saraf cranial VIII (saraf akustik mempunyai dua cabang yaitu cabang koklear responsive untuk pendengaran dan cabang vestibuler untuk keseimbangan) dan XII (saraf hipoglosal mengatur pergerakan lidah yang diperlukan untuk berbicara dan menelan.

2.2. Pengertian Cidera Kepala

Menurut Tarwoto 2007, “Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam subtansi otak tanpa diikuti terputusnya kontituitas otak”.

Menurut Widagdo 2008, “Cidera kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan tingkat perubahan kesadaran dan perubahan kemampuan kognitf, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan emosional”.

Menurut Muttaqin 2008, “Cidera kepala atau cidera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intertill dalam subtansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak”.

Menurut Nanda 2013, “Cidera kepala merupakan cidera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak”.

Menurut smeltzer & bare 2005, “Cidera kepala adalah sebagian besar diklasifikasikan oleh cidera kulit kepala, tengkorak atau otak. Luka berat pada otak adalah bentuk yang paling serius dari cidera kepala”.

Head injury is a broad clasification that includes injury to the scalp, scull or brain. Traumatic brain injury is the most serios from head injury. Primary brain injuries include lacerations or contusios of the brainsubtance and direct disruption of brain tissue by shearing of axons and disruftion of blood vessels (Wong 2000).

Berdasarkan berbagai pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa cidera kepala adalah trauma yang trjadi pada kulit kepala, tegkorak, dan otak yang sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Dapat berupa trauma primer dan trauma sekunder yang menimbulkan perubahan fungsi normal otak (penurunan kesadaran), kecacatan permanen dan bahaya kematian pada manusia.

2.3. Klasifikasi dan Tipe Cidera Kepala

Menurut tarworo et al., (2007) Penilaian derajat beratnya cidera kepala dapat dilakukan dengan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons).

2.3.1. Klasifikasi cidera kepala

2.3.1.1. Cidera kepala ringan

Bila GCS 13-15 dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia kurang dari 30 menit. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma.

2.3.1.2.     Cidera kepala sedang

Bila GCS 9-12 kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tapi kurang dari 24 jam dapat mengalami fraktur tengkorak.

2.3.1.3.      Cidera kepala berat

Bila GCS 3-8 kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intracranial.

2.3.2. Tipe cidera kepala menurut wahyu widagdo et al., (2008).

2.3.2.1 komosio serebri (gegar otak) adalah gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia, mual, muntah, nyeri kepala.

2.3.2.2 kontusio serebri (memar) adalah gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kotuinitas otak masih utuh, hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit.

2.3.2.3 Laserasio serebri adalah gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan otak yang berat dangan fraktur tengkorak terbuka masa otak terkelupas keluar dari rongga intra cranial.

2.3.3. Tipe cidera kepala menurut Wahyu Widagdo et al (2008).

2.3.3.1. Fraktur tengkorak (trauma kepala terbuka) dan macam-macam fraktur

a.    Fraktur tengkorak kepala

Fraktur tengkorak kepala dapat melukai jaringan pembuluh darah dan sraf-saraf dari otak, dan apa juga merobek durameter yang mengakibatkan perembesan cairan sebrospinal, damana dapat membuka suatu jalan untuk terjadinya infeksi intra cranial.

b.    Adapun macam-macam dari fraktur tenfkorak adalah:

1)             Linear fraktur adalah robek biasa pada hubungan tulang dan tidak berubah hubungan dari kedua fragmen.

2)             Comminuted fraktur adalah patah tulang dengan fraktur yang multi linear.

3)             Defresed  fraktur adalah fragmen tulang melekuk kedalam.

4)             Compoun fraktur adalah fraktur tengkorak yang meliputi laserasi dari kulit kepala, membrane mukosa, sinus pranasal, mata, telinga, membrane timpani.

5)             Fraktur dasar tengkorak adalah fraktur yang terjadi pada dasar tengkorak, khususnya pada fossa anterior dan tengah.

2.3.3.2  Cidera serebral (trauma kepala tertutup)

a.    Komosio serebra adalah suatu kerusakan sementara fungsi neurologi yang disebabkan oleh benturan pada kepala.  Biasanya tidak merusak struktur tetapi menyebabkan hilangnya ingatan sebelum dan sesudah cidera, lesu, mual dan muntah. Biasanya dapat kembali pada fungsi yang normal. Setelah komosio akan timbul sindroma berupa sakit kepala, pusing, ketidak mampuan untuk konsentrasi beberapa minggu setelah kejadian.

b.   Kontosio serebri adalah benturan yang dapat menyebabkan perubahan dari sruktur permukaan otak mengakibatkan perdarahan dan kematian jaringan dengan atau tanpa edema. Gejala tergantung pada luasnya kerusakan.

c.    Hematoma efidural adalah perdarahan menuju keruang antar tengkorak dan durameter. Gambaran klinik klasik yang terlihat : hilangnya tingkat kesadaran dengan cepat menurun sampai dengan koma jika tidak akan menyebabkan kematian.

d.   Hematoma sudural adalah perdarahan arteri atau vena durameter dan araknoid. Hematoma subdural dapat timbul dalam waktu 48 jam, dengan gejala akut kepala mengetuk, bingung dan dilatasi fiksasi pupil ipsilateral.

e.    Hematoma intracerebral adalah perdarahan menuju jaringan serebral biasanya terjadi akibat cidera langsung dan sering di dapat pada lobus frontal dan temporal. Gejala-gejala meliputi : sakit kepala, menurunnya kesadaran, pupil ipsilateral.

f.    Hematoma subarachnoid adalah hematoma yang terjadi akibat trauma, meskipun pembentukan hematoma jarang. Tanda gejala meliputi : kaku duduk, sakit kepala, menurunnya tingkat kesadaran, hemiparesis dan ipsilateral dilatasi pupil.

2.4. Patofisiologi

Menurut tarwoto (2007), adanya cidera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan pada perenkim otak, kerusakan pembuluh darah, edema dn gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosine tripospat dalam mikondria, serta perubahan permiabilitas vaskuler.

Patofisiologi cidera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cidera kepala otak primer dan cidera kepala sekunder. Cidera kepala otak primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cidera jaringan otak. Pada cidera kepala sekunder akibat cidera primer misalnya adanya hipoksia iskemia, perdarahan.

Kematian  cidera kepala banyak disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi ketika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan hipoferfusi jaringan serebral dan akhirnya pada iskemia jaringan otak karena otak sangat sensitive terhadap oksigen dan glukosa.

Otak dapat berfungsi dengan baik apabila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah dan oksigen ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi otak.

Patofisiologi Cidera Kepala ke beberapa masalah keperawatan

(Muttaqin, 2008:275)

 

2.5.   Tanda dan Gejala

2.5.1.  Gejala trauma kepala menurut Widagdo (2008)

2.5.1.1.    Komosio serebri: muntah tanpa nausea, nyeri pada lokasi  cidera kepala, mudah marah hilang energi, pusing dan mata berkunang-kunang, ingatan sementara hilang.

2.5.1.2.    Kontosio serebri: perubahan tingkat kesadaran, lemah dan paralisis tungkai, kesulitan berbicara, leher kaku, sakit kepala, demam diatas 37^oC, perubahan pupil (tidak berespon terhadap cahaya, kontriksi, hemiparalisis).

2.5.1.3.    Hematoma epidural: luka benturan, hilangnya kesadaran dalam waktu singkat sampai beberapa jam, lemah, gangguan kesadaran leher kaku, menunjukan adanya hematom epidural, perasaan mengantuk, pernafasan menurun dengan pola yang tidak teratur, tekanan darah meningkat, denyut nadi menurun dengan aritmia.

2.5.1.4.    Hematoma subdural: berubah-ubah hilangnya kesadaran, sakit kepala, otot wajah melemah, melemahnya tungkai pada salah satu sisi tubuh, gamgguan mental.

2.5.2.  Manifestasi klinis dari trauma otak

2.5.2.1.     Jika pasien sadar mengeluh sakit kepala berat

2.5.2.2.    Muntah bersifat proyektif

2.5.2.3.    Kesadaran makin menurun

2.5.2.4.    Perubahan tipe pernafasan

2.5.2.5.    Anisokor

2.5.2.6.    Tekanan darah menurun, bradikardi

2.5.2.7.    Suhu tubuh sulit dikendalikan

2.6. Prognosis

Prognosis setelah cidera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada klien penderita cidera kepala berat. Skor GCS waktu masuk RS memiliki nilai prognostik yang besar. Skor klien dengan GCS 3-4 memiliki kemungkinan 85%, sedangkan pada klien dengan GCS 12 kemungkinan meninggal hanya 5-10%. Sindrom pasca konkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, dan perubahan kepribadian yang berkurang banyak pada klien setelah terjadi cidera kepala. (Arif mansjoer, 2008).

2.7. Komplikasi

2.7.1. Menurut tarwoto (2007), komplikasi yang dapat terjadi pada pasien cidera kepala adalah:

2.7.1.1. Defisit neorologi fokal

2.7.1.2. Kejang

2.7.1.3. Pneumonia

2.7.1.4. Kerusakan control repirasi

2.7.1.5. Inkontensia bladder dan bowel

2.7.1.6. Kebocoran cairan serebrospinal

2.7.2. Perubahan intracranial

2.7.2.1.       Epidural

2.7.2.2.      Subdural

2.7.2.3.      Sub archnoid

2.7.2.4.      Intraventrikuler

2.7.2.5.      Malformasi faskuler

2.7.2.6.      Fistual cairan cerebrospinal

2.7.2.7.      Parese saraf cranial

2.7.2.8.      Meningitis atau abses otak

2.7.2.9.      Sindrom pasca trauma

Tindakan :

a.    Infeksi

b.    Perdarahan ulang

c.     Edema cerebri

d.   Pembengkakan otak

2.8. Pemeriksaan penunjang

2.8.1. Pemeriksaan diagnostik menurut Muttaqin, (2008)

2.8.1.1.     CT scan (degan/tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, sentrikuler, jaringan otak.

2.8.1.2.     MRI

Sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radioaktif.

2.8.1.3.     Serebral Angiografi

Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan, dan trauma.

2.8.1.4.     Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.

2.8.1.5.     Sinar-X

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.

2.8.1.6.     BEAR (Brain Auditory Evoked Respon)

Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.

2.8.1.7.     PET (Pasitron Emission Tomagraphy)

Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.

2.8.1.8.     CSS

Lubal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

2.8.1.9.     Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial.

2.8.1.10.  Rontgen thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

Rontgen thoraks menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

2.8.1.11.  Toraksentesis menyatakan darah/cairan.

2.8.1.12.  Analisa Gas Darah (AGD/Astrup).

Analisa Gas Darah (AGD/Astrup) adalah salah stau tes diagnostik untuk menetukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basa.

2.9.  Penatalaksanaan medis

Mutaqin (2008) menjelaskan bahwa penatalaksanaan medis pada klien cidera kepala adalah saat awal trauma pada cidera kepala selain dari faktor mempertahankan fungsi ABC (Airway, Breathing, Circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure), maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa.

Selain itu perlu pula kontrol kemungkinan tekanan intracranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan oprasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO₂ dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Adapun untuk menurunkan PaCO₂ ini yakni dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO₂ yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intrakranial.

2.9.1.  Penatalaksanaan konservatif meliputi:

2.9.1.1.     Bedrest total

2.9.1.2.     Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat   kesdaran)

2.9.1.3.     Pemberian obat-obatan:

a.    Dexsamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

b.    Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.

c.    Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertosis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40% gliserol 10%.

2.9.1.4.     Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberi apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminofil (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian di berikan makanan lunak.

2.9.1.5.     Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan cendrung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama, ringer dextros 8 jam kedua, dan dextrosa 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogatric tube (2500-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.

2.9.2. Penatalaksanaan menurut Tarwoto (2009) pada klien dengan cidera kepala adalah:

2.9.2.1.     Penatalaksanaan umum:

a.    Monitor respirasi: Bebas jalan nafas, monitor keadaan ventilasi, periksa AGD, berikan oksigen jika perlu.

b.    Monitor tekanan intracranial (TIK).

c.    Atasi syok ada.

d.   Kontrol tanda vital.

e.    Keseimbangan cairan dan elektrolit.

2.9.2.2.     Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridement luka, kranioplasti, prosedur sunting pada hidrosepalus, kraniotomi.

2.9.2.3.     Pengobatan

a.    Diuretik: untuk mengurangi edem serebral misalnya manitol 20% furosemid (lasik).

b.    Anti kunvulsan: untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilantin, tegretol, valium.

c.    Kortokosteroid: untuk menghambat pembentukan edem misalnya dengan dexsametason.

d.   Antagonis histamine: mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemitidin, ranitidine.

e.    Antibiotik jika terjadi luka yang besar.

2.10.  Tinjauan Teoritis Keperaawatan Cidera Kepala

2.10.1. Pengkajian

Pengkajian klien dengan cidera kepala menurut muttaqin (2008).

2.10.1.1.  Aktivitas dan istirahat

Gejala: klien mudah lelah, kelemahan, dan kehilanagan sensori/paralisis.

Tanda: perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan, rendahnya kadar hemoglobin atau syok dan pucat, sianosis, adanya penurunan darah portal akibat penggunaan PRC dalam jangka lama.

2.10.1.2.     Sirkulasi

Gejala: perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardia, aritmia).

2.10.1.3.     Integritas ego

Gejala: perubahan tingkah laku atau kepribadian (perubahan status mental).

Tanda: prilaku lambat dan sangat hati-hati, kesulitan dalam pemahaman, mudah lupa, afasia dan mudah frustasi.

2.10.1.4.     Eliminasi

Gejala: Inkontinesia urine atau mengalami gangguan fungsi.

2.10.1.5.     Makanan dan Cairan

Gejala: Mual, Muntah dan penurunan nafsu makan.

Tanda: Peningkatan asam lambung dan kesulitan menelan.

2.10.1.6.     Neurosensori

Gejala: kehilangan kesadaran sementara, kehilanagan pendengaran, perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, kehilangan sensori seperti kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visul.

Tanda: perubahan kesadaran biasa sampai koma, perubahan status mental(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, hemiparase, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

2.10.1.7.     Nyeri/Kenyamanan

Gejala: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik terhadap rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristrirahat, merintih.

2.10.1.8.     Pernafasan

Tanda: perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi.

2.10.1.9.     Keamanan

Gejala: trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda: Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, laserasi pada kulit, gangguan rentang gerak, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

2.10.1.10.  Interaksi sosial

Tanda: Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, atau bicara berulang-ulang.

2.10.1.11.      Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala: Penggunaan Alkohol/obat lain.

2.10.2.  Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, dan Evaluasi.

Diagnosa yang muncul menurut Nanda (2009-2011) dan Muttaqin (2008: 162-164) diagnosa keperawatan yang muncul  pada klien cidera kepala dan intervensi adalah:

2.10.2.1.     Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala, Nanda(2011).

2.10.2.2.     Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular, Nanda(2011).

2.10.2.3.     Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (misalnya biologis, zat kimia, fisik, psikologis), Nanda (2012).

2.10.2.4.     Tidak efektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan pada trakea, peningkatan sekresi secret, dan ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat nyeri dan kelelahan, Muttaqin (2008).

2.10.2.5.     Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan gangguan alat bantu nafas (respirator), Munttaqin(2008 hal. 287).

2.10.2.6.     Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme, Muttaqin(2008 hal. 288).

2.10.2.7.     Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intra serebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma, Muttaqin (2008 hal.285).

2.10.3.  Intervensi Keperawatan

2.10.3.1.     Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.

Intervensi :

a.    Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

Rasional : Menentukan pilihan intervensi

b.    Pantau/catat status neurologis secara teratur dan dibandingkan dengan nilai standar.

Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

c.    Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhana.

Rasional : Petunjuk untuk mengetahui kesadaran pasien yang matanya tertutup sebagai akibat dari trauma atau pasien yang afasia.

d.   Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksi terhadap cahaya.

Rasional : reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (111) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.

e.    Kolaborasi pembatasn pemberian cairan sesuai indikasi, berikan cairan melalui IV dengan alat kontral.

Rasional : Pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskular, tekanan darah (TD) dan TIK.

f.     Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (diuretik, steroid, antikonvulsan, anagetik).

Rasional : Diuretik dapat digunakan fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK. Steroid menurunkan inflamasi. Antikonvulsan adalah obat pilihan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya kejang. Analgetik dapat di indikasikan untuk menghilangkan nyeri.

2.10.3.2.     Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromucular.

Intervensi :

a.    Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

Rasional : Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal.

b.    Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.

Rasional : Untuk memudahkan eksvansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh kebelakang yang menyumbat jalan nafas.

c.    Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar.

Rasional :Mencegah/menurunkan atelektatis.

d.   Pantau pengguanaan dari obat-obatan deprensen pernafasan, seperti  sedative.

Rasional : Dapat meningkatkan gangguan/komplikasi pernafasan.

e.    Kolaborasi pemberian tindakan nebulezer ultrasonic atau oksigen sesuai program institusi.

Rasional : Memaksimalkan oksigen pada arteri dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang.

2.10.3.3.     Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (misalnya biologis, zat kimia, fisik, psiologis).

Intervensi :

a.    Lakukan pengkajian secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan faktor presipitasi.

b.    Ajarkan relaksasi : Teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga meningkatkan relaksasi masase.

c.    Observasi relaksasi nonverbal dan ketidaknyamanan.

d.   Berikan kesempatan waktu istirahat bila rasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya ketika tidur, belakangnya di pasang bantal kecil.

Rasional : Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

e.    Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.

f.     Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik.

Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga akan berkurang.

2.10.3.4.     Tidak efektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan pada trakea, peningkatan sekresi secret, dan ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat nyeri dan kelemahan.

Intervensi :

a.  Kaji dalam nafas

Rasional : Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi secret, sisa cairan mucus, perdarahan, bronkhospasme,  dan/atau posisi dari endotracheal/ tracheastomy tube yang berubah.

b.    Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan, batasi durasi penghisapan dengan 15 detik atau lebih.

Rasional : Penghisapan lendir tidak selamanya dilakukan terus-menerus, dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.

c.    Atur/rubah posisi klien secara teratur(tiap 2 jam).

Rasional : Mengatur pengeluaran secret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi resiko ateletaksis.

d.   Berikan minuman hangat jika keadaan memungkinkan.

Rasional : Membantu mengencerkan secret, mempermudah pengeluaran secret.

e.    Kolaborasi dengan dokter pemberian ekspektoran, antibiotik, fisioterapi dada dan konsul foto thoraks.

Rasional : Ekspektoran untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi perbaikan kondisi atas pengembangan parunya.

2.10.3.5.     Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penggunaan alat bantu nafas(respirator).

Intevensi :

a.  Pertahankan secara ketat inteke dan ouput.

Rasional : Untuk mencegah mengidentifikasi secara dini terjadi kelebihan cairan.

b.    Timbang berat badan tiap hari

Rasional : Peningkatan berat badan merupakan indikasi berkembangnya dan bertambahnya edema sebagai manifestasi dari kelebihan cairan.

c.    Kaji dan observasi suara nafas, vocal fremitus, hasil foto thoraks.

Rasional : Adanya ronkhi basan, vokal fremitus menandakan adanya edema paru-paru.

d.   Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan keluar.

Rasional : memberikan informasi tentang keadaan cairan tubuh secara umum untuk mempertahankannya tetap seimbang.

e.    Kolaborasi pemberian cairan melalui infus jika di indikasikan.

Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotik.

2.10.3.6.     Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.

Intervensi :

a.  Evaluasi kemampuan makan klien.

Rasional : Klien dengan tracheastomy tube mungkin sulit untuk makan, tetapi klien dengan endotracheal tube dapat menggunakan mag slang atau makan parentak.

b.    Monitor keadaan otot yang menurun dan kehilangan lemak subkutan.

Rasional : Menunjukan indikasi kekurangan energi otot dan mengurangi fungsi otot-otot pernafasan.

c.    Berikan makanan kecil dan lunak.

Rasional : Mencegah terjadinya kelemahan, memudahkan masuknya makanan dan mencegah gangguan pada lambung.

d.   Kajilah fungsi sistem gastrointerstinal yang meliputi suara bising usus, catat terjadi perubahan pergerakan usus misalnya diare, konstipasi.

Rasional : Fungsi sistem gastrointerstinal sangat penting untuk memasukan makanan. Ventilator dpat menyebabkan kembung dan perdarah lambung.

e.    Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/hari selama tidak terjadi gangguan jantung.

Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan ventilator selama tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi.

2.10.3.7.     Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik besifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma.

Intervensi :

a.     Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.

Rasional : Deteksi dini untuk meperioritaskan intervensi, mangkaji status neurologis/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

b.    Monitor TTV tiap 4 jam.

Rasional : Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebaral terplihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistenik, penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi darah serebral.

c.    Evaluasi pupil, amati ukuran, ketahaman dan reaksi terhadap cahaya.

Rasional : reaksi pupil dan pergerakan bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkuyak.

d.   Pertahankan kepala dan leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.

Rasional : Perubahan kepala pada situasi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

e.    Kolaborasi pemberian obat osmosis diuretik, steroid, analgesik dan antiperetik.

Rasional : Diuretik dapat digunakan pada fase akut untuk menurunkan air inflamasi. Antikonvulsan adalah obat pilihan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya kejang. Analgetik dapat diindikasikan untuk menghilangkan nyeri.

2.11.  Evaluasi

2.11.1.  Kriteria evaluasi Diagnosa 1 :

2.11.1.1.     Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi dan fungsi motorik/sensori.

2.11.1.2.     Mendemontrasikan tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

2.11.2.  Kreteria evaluasi Diagnosa 2 :

2.11.2.1.     Menujukkan pola nafas efektif.

2.11.2.2.     Status pernafasan : ventilasi tidak terganggu

2.11.2.3.     Tidak ada penggunaan obat bantu

2.11.2.4.     Tidak ada bunyi nafas tambahan

2.11.3. Kreteria evaluasi Diagnosa 3 :

2.11.3.1.     Menunjukan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

2.11.3.2.     Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.

2.11.4. Kreteria evaluasi Diagnosa 4 :

2.11.4.1.     Bunyi nafas terdengar bersih

2.11.4.2.     Ronkhi tidak terdengar

2.11.4.3.     Tracheal tube bebas sumbatan

2.11.4.4.     Menunjukan batuk yang efektif

2.11.4.5.     Tidak ada lagi secret di saluran pernafasan

2.11.5.  Kreteria evaluasi Diagnosa 5 :

2.11.5.1.     Klien menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi dalam batas normal.

2.11.5.2.     Intake dan output dalam batas normal.

2.11.6.  Kreteria evaluasi Diagnosa 6 :

2.11.6.1.     Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

2.11.6.2.     Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan pemeriksaan laboratorium.

2.11.7.  Kreteria evaluasi Diagnosa 7 :

2.11.7.1.     Klien tidak gelisah

2.11.7.2.     Klien tidak mengeluh nyeri lepala, mual-mual dan muntah

2.11.7.3.     GCS 4,5,6

2.11.7.4.     Tidak terjadi papil edema

2.11.7.5.     TTV dalam batas normal

BAB 3

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

PRE OP CIDERA KEPALA

3.1. Gambaran kasus

3.1.1. Identitas klien

Tn. F berumur 25 tahun, berjenis kelamin laki-laki, beragama Islam, berkewarganegaraan Indonesia, dan memiliki pendidikan terakhir S1 PGSD. Klien bekerja sebagai guru PNS, berstatus belum menikah, beralamat di jalan Zam-zam Jailani Guntung Luar Banjarbaru. Klien masuk RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 02 Mei 2014 no RMK 1.10.xx.xx. di ruang Bedah Umum (Tulip I) pada tanggal 02 Mei 2014 dengan diagnosis Cidera Kepala Sedang. Pengkajian dilakukan pada tanggal 03 Mei 2014.

3.1.2. Keluhan utama

Pada saat pengkajian tanggal 03 Mei 2014  klien tampak gelisah dengan kesadaran somnolent dengan GCS : 3.3.5.

Keterangan:

3: Terhadap perintah

3: Kata-kata yang tak beraturan

5: Melokalisasi nyeri

3.1.3. Riwayat penyakit sekarang

Berdasarkan dari informasi keluarga klien, pada tanggal 02 Mei 2014 sekitar pukul 12:00 WITA klien mengalami kecelakaan lalu lintas darat, saat kecelakaan tersebut klien terpental. Klien langsung tak sadarkan diri dan langsung dibawa ke Ruamah Sakit Banjarbaru. Karena peralatan dan ruangan yang penuh, maka klien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk perawatan lebih lanjut pada pukul 15:00 tanggal 02 Mei 2014.

3.1.4. Riwayat penyakit dahulu

Klien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Klien tidak pernah menderita penyakit yang serius seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, TB paru dan Hepatitis.

3.1.5. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular lainnya seperti : Diabetes Militus,  Hipertensi, TB paru dan Hepatitis.

3.1.6. Pengkajian

3.1.6.1. Keadaan umum

Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 03 Mei 2014 di dapatkan data, kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3.3.5 (3: Respon membuka mata terhadap perintah, 3: Kata-kata yang tidak teratur, 5: Respon menarik melokalisasi nyeri). Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 74 x/menit, respirasi 19 x/menit dan suhu tubuh 36,1 ^oC.

3.1.6.2. Pemeriksaan head to toe

a.  Kulit dan kuku

Keadaan kulit klien cukup bersih, warna kulit klien sawo matang, terdapat luka lecet pada kulit klien, semua luka tampak sudah kering, tidak ada edem, tidak terjadi tanda infeksi (rubor, kalor, dulor, dan fungsio laesa), turgor kulit baik (jika di cibit kembali dalam waktu < 2 detik), tidak ada kelainan bentuk kuku normal.

b.    Kepala dan leher

Keadaan kepala cukup bersih, terdapat lebam dan bengkak pada kepala sebalah kanan, adanya luka lecet pada bagian kepala sebelah kanan. Pada CT scan yang di lakukan terhadap klien terdapat perdarahan pada otak sebelah kanan, pada leher klien tidak terlihat peningktan vena jugularis ataupun pembesaran kelenjar tiroid.

c.    Mata dan penglihatan

Keadaan mata cukup bersih hanya pada mata kiri klien terlihat bengkak dan biru akibat benturan, klien hanya dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri.

d.   Hidung dan penciuman

Keadaan hidung cukup bersih, hanya sedikit ada sekret bekas perdarahan yang keluar saat kecelakaan, struktur hidung simetris, fungsi penciuman klien baik, klien tidak menggunakan O₂ dan NGT.

e.    Pendengaran dan telinga

Keadaan struktur telinga kiri dan kanan simetris, kebersihan kurang, terdapat ada sekret bakas perdarahan, fungsi pendengaran baik, klien mendengar ketika dipanggil. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

f.     Mulut dan gigi

Keadaan mulut dan gigi cukup bersih, mukosa bibir tampak lembab, hanya sedikit ada bekas darah akibat muntah, dan tidak ada peradangan pada mulut dan gusi klien, klien tidak menggunakan gigi palsu, keadaan gigi lengkap.

g.    Dada, pernafasan dan sirkulasi

Bentuk dada klien simetris, tidak ada trauma dada, pola nafas klien normal, dan klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, frekuensi nafas 19x/menit. Tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti whezing atau ronkhi. Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal dan irama jantung reguler, CRT kembali < 2 detik.

h.    Abdomen

Keadaan abdomen cukup bersih, tidak ada edem atau asites, tidak ada pembesaran hati, saat diperkusi terdengar timpani bising usus 8x/menit.

i.      Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien menggunakan kateter menetap.

j.      Ekstermitas atas dan bawah

Struktur ekstermitas atas dan bawah antara kaki kiri dan kanan tampak simetris, tidak terdapat fraktur pada ekstermitas atas dan bawah. Pada ekstermitas atas terpasang infus NS 30 tpm.

Skala otot:

3333	3333
3333	3333

Keterangan:

-Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi)

3.1.6.3. Kebutuhan fisik psikologi sosial dan spiritual

a. Aktivitas dan istirahat

Aktivitas klien sebagai guru, klien tinggal bersama Ayah dan Ibu, klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri, klien jarang tidur siang kerena sibuk di sekolah untuk mengajar, tidur malam sekitar 6-7 jam, tidak ada keluhan dalam tidur klien.

Di rumah sakit; klien hanya menghabiskan waktu di atas tempat tidur saja. Dalam memenuhi aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarganya. Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) keluarga klien mengatakan klien tidur malam sedikit gelisah.

b. Nutrisi

Kebutuhan nutrisi di rumah: frekuensi makan klien tiga kali sehari, dengan menu bervariasi, terdiri dari nasi, sayur, lauk, dengan porsi satu piring setiap kali makan. Nafsu makan baik, minum klien cukup, jenis minuman tergantung apa yang dikehendaki.

Di rumah sakit; saat pengkajian, keluarga klien mengatakan klien hanya minum air putih dan susu sedikit, karna kesadaran klien yang kurang, semua aktivitas klien di bantu oleh keluarganya, klien di bantu keluarga dengan menggunakan sendok untuk memberi minum klien.

c. Personal hygine

Personal hygine di rumah: klien mandi dua kali dalam sehari, gosok gigi du kali sehari, keramas setiap kali mandi, ganti baju bila kotor, ptong kuku jika panjang.

Di rumah sakit; keluarga klien mengatakan klien hanya diseka dan di bersihkan mulut dan giginya, klien diseka keluarganya dua kali sehari dengan menggunakan waslap/handuk yang telah di basahi terlebih dahulu.

d. Eliminasi (BAK dan BAB)

Dirumah: klien BAB ± satu kali sehari, BAK tergantung banyak atau tidaknya minum.

Di rumah sakit; kleluarga klien mengatakan BAB hanya satu kali dengan konsistensi lembek, klien tidak menggunakan pampres, BAK klien menggunakan kateter menetap dangan jumlah urine 200cc sejak pagi, warna urin kuning jernih.

e. Seksualitas

Klien tidak mengalami gangguan seksualitas, klien berumur 25 tahun, klien belum pernah menikah.

f. Psikologis

Kebutuhan psikplogis: klien tidak sadar dan klien hanya bereaksi ketika dengan rasa nyeri.

g. Spiritual

Klien beragama Islam, dan keluarga klien selalu berdo’a untuk kesembuhan klien.

3.1.7. Pemeriksaan penunjang

3.1.7.1 Pemeriksaan CT Scan

Pada tanggal 02 Mei 2014, di lakukan pemeriksaan CT Scan terhadap klien. Hasil pemeriksaan dan kesimpulan yang diambil dari pemeriksaan CT Scan tersebut adalah CKS dan adanya pendarahan pada otak sebelah kanan.

3.1.7.2. Pemeriksaan Darah Laboratorium pada tanggal 02 Mei 2014

dapat dilihat  pada tabel dibawah ini:

                             Tabel 1. Hasil Laboratorium        

Pemeriksaan	Hasil	Nilai rujukan	Satuan
Hematologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limposit% MID% Gran# Limposit# MID# KIMIA GULA DARAH Gula darah sewaktu HATI SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Natrium	13.8 30.3 4.78 41.5 22.4 14.3 86.9 28.8 32.2 84.5 10.0 5.5 25.60 3.0 1.7 227 56 26 21 1.2 141.6	14.00-18.00 4.0-10.5 4.50-6.00 42.00-52.00 150-450 11.5-14.7 80.0-97.0 27.0-32.0 32.0-38.0 50.0-70.0 25.0-40.0 4.0-11.0 2.50-7.00 1.25-4.0 < 200 0-45 0-45 10-50 0.7-14 135-146	g/dl ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % fi pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul mg/dl u/l u/l mg/dl mg/dl mmol/i

3.1.8. Terapi obat

Tabel 2. Terapi Farmakologi

Nama klien	Nama obat	Dosis	Cara	Waktu	Dok
Tn.F	INFUS D5 NS Inj. Ceftriaxone Inj. Ketorolac Inj. Ranitidin	30 tpm 2x1 gr 2x1 gr 2x1gr	IV IV IV IV	24 jam 22.00 & 10.00 17.00, 01:00 & 10:00 22:00 & 10-00

3.1.9. Data Fokus

3.1.9.1. Data Subjektif

a. Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah

b. Keluarga klien mengatakan terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan

c. Keluarga klien mengatakan aktivitas klien di bantu oleh keluarga

d. Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa minum air putih dan susu sedikit, klien belum bisa makan

3.1.9.2. Data Objektif

a. Terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan

b. Terdapat lebam dan bengkak pada kepala sebelah kanan

c. Terdapat bekas darah pada telinga dan hidung klien

d. Klien tampak gelisah

e. Skala aktivitas klien 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan)

f. Skala otot klien:

3333	3333
3333	3333

Keterangan:

-Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi)

g. Aktivitas klien tampak di bantu keluarga

h. Klien tampak lemah

i. Kebersihan klien terlihat kurang terjaga

j. Klien tampak menggunakan infus pada ekstermitas atas kanan

k. Klien tampak tidak bisa makan

l. Klien tampak minum  sedikit

m. Klien tampak tidak memakan makanan yang di sediakan rumah sakit

o. Klien tampak menggunakan kateter menetap

p. Leukosit klien 30.3

q. Suhu tubuh klien 36,1 ^oC

r. Kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3,3,5

Keterangan:

3: Respon membuka mata terhadap perintah

3: Kata-kata yang tidak teratur

5: Respon motorik melokalisasi nyeri

3.2. Analisa Data

Dari hasil pengkajian pada klien Tn.F di dapatkan data sebagai berikut:

Tabel 3. Analisa Data

No.	Data	Masalah	Etiologi
1.	DS -Keluarga klien mengtakan terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan -Keluarga klien mengatakan terjadinya bengkak pada kepala sebalah kanan DO -Terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan -Terdapat lebam dan bengkak pada kepala sebelah kanan -Terdapat bekas darah pada telingga klien -Kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri	Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Nanda,2013 hal:90)	Trauma kepala
2.	DS -Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah DO -Klien tampak gelisah -Klien selalu beralih-alih posisi kekiri dan kekanan -Kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri	Resiko cidera (Nanda,2013 hal: 90)	Penurunan tingkat kesadaran, gelisah (Nanda, 2013 hal: 90)
3.	DS -Keluarga klien mengatakan aktivitas klien di bantu oleh keluarga DO -Aktivitas klien tampak di bantu keluarga -Klien tampak lemah -Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) -Skala otot 3333 3333 3333 3333 keterangan: -Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi) -Kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri	Hambatan mobilitas fisik (Nanda,2013 hal: 90)	Kerusakan persepsi/kognetif (Nanda,2013 hal: 90)
4.	DS -Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa minum air putih dan susu sedikit, klien belum bisa makan DO -Klien tampak tidak bisa makan -Klien tampak minum  sedikit -Klien tampak tidak memakan makanan yang di sediakan rumah sakit -Kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (NIC-NOC, Edisi 7 hal: 319)	Ketidakmampuan untuk menelan/mebcerna makanan (NIC-NOC, Edisi 7 hal: 319)
5.	DS -Kleluarga klien mengatakan klien tidak ada mandi selama di rumah sakit, klien hanya di seka DO -Kebersihan klien terlihat kurang terjaga -Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam  perawatan) -Kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri	Difisit perawatan diri (mandi/hiygine) (NIC-NOC, Edisi 7 hal 421)	Kelemahan (NIC-NOC, Edisi 7 hal: 421)
6.	Faktor Resiko -Terdapat bekas luka pada kepala sebelah kanan -Tampak luka lecet pada kepala sekir 3 cm - Tampak tidak terjadi (rubor, kalor, dulor, dan fungsio laesa) -Leukosit 30.3 -Suhu tubuh 36,1 oC	Resiko Infeksi (Nanda,2013 hal: 90)

3.3. Prioritas Masalah

3.3.1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala

3.3.2. Resiko Cidera berhubungan dengan Penurunan tingkat kesadaran, gelisah

3.3.3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan persepsi/kognitif

3.3.4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan

3.3.5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan

3.3.6. Resiko Infeksi

3.4. Intervensi

Setelah di temukan masalah pada klien maka di lakukan intervensi seagai berikut:

Tabel 4. Intervensi

No	Diagnosa keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d trauma kepala	Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi/berkurang  dalam 1 hari dinas  dengan kriterial hasil: 1.Pasien mempertahankan atau meningkatkan kesadaran 2.Pasien dapat melakukan aktivitas 3.Pasien dapat mempertahankan asupan dan haluaran	1.Kaji tanda-tanda vital klien 2.Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 3.Tinggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 derajat 4.Gunakan sarung tangan untuk proteksi 5.Monitor kemampuan BAB 6.Kolaborasi pemberian analgetik	1.Untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda penurunan tekanan perfusi serebral dan peningkatan TIK 2.Untuk mempertahankan aliran karotis tanpa halangan sehingga dapat mempasilitasi perfusi 3.Untuk mencegah peningkatan tekanan intraserebral 4.Mencegah terjadinya komplikasi penyakit 5.Untuk menentukan intervensi selanjutnya 6.Untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian dosis
2.	Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran	Masalah resiko cidera teratasi dalam 1 hari perawatan dengan kriterial hasil: 1.Klien dan keluarga dapat mejelaskan faktor apa saja yang dapat mengakibatkan cidera 2.Keluarga klien dapat mempertahankan lingkungan yang aman	1.Sediakan lingkungan yang aman untuk klien 2.Menghindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 3.Memasang pagar tempat tidur   4.Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih 5.Berikan penjelasan pada klien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit	1.Untuk mengurangi kemungkinan cidera 2.Lingkungan yang aman mencegah terjadinya cidera 3.Pemasangan pagar mencegah kemungkinan klien jatuh 4.Tempat yang nyaman dan bersih dapat membantu klien merasa nyaman 5.Dengan tindakan ini klien dan anggota keluarga dapat mengubah lingkungan dalam mencapai tingkat kebersihan yang optimal
3.	Hambatan mobilitas fisik b.d Kerusakan perspsi/kognetif	Masalah Hambatan mobilitas fisik dpat berkurang/teratasi dalam 1 hari perawatan dengan kriterial hasil: 1.Klien mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendi 2.Klien tidak memperlihatkan adanya kesulitan dalam beraktivitas 3. Mengerti dalam tujuan peningkatan mobilitas 4.Memperbalisasikan perasaan dalam meningkatkan dan kemampuan berpindah	1.Kaji derajat/skala aktivitas klien 2.Kaji skala otot 3.Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sederhana (makan, minum kebersihan diri, berpakaian dan pemenuhan nutrisi) 4.Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat di lakukan klien 5.Hindari berbring atau duduk dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama 6.Bantu dsn ajarkan klien ROM aktif maupun pasif	1.Memudahkan menentukan intervensi selanjutnya 2.Kekuatan otot yang baik merupakan syarat untuk beraktivitas 3.Memudahkan klien memenuhi kebutuhan fisiknya dan menghindari terjadinya nyeri 4.Mengetahui sejauhmana aktivitas yang sudah dapat di lakukan oleh klien 5.Mencegah terjadinya komplikasi akibat penekanan yang terlalu lama 6.Mencegah kekakuan sendi
4.	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan/mencerna makanan	Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi/berkurang dalam 1 hari perawatan dengan  kriterial hasil: 1.Klien mampu menghabiskan makanan yang di sediakan rumah sakit 2.Klien makan secara mandiri tanpa di dorong 3.Klien menunjukan nafsu makan yang bertambah	1.Kaji adanya alergi makanan 2.Pantau asupan dan haluaran klien 3.Monitor mual dan muntah 4.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi pada keluarga	1.Mencegah terjadinya komplikasi/alergi pada klien 2.Karena berat badan dapat meningkat sebagai akibat dari retensi cairan 3.Untuk merrencanakan intervensi selanjutnya 4.Pemberian nutrisi yang cukup dapat mempercepat pemulihan
5.	Defisit perawatan diri (mandi/hygine) b.d kelemahan	Masalah difisit perawatan diri dapat teratasi dalam 1 hari perawatan dengan kriterial hasil: 1.Klien terbebas dari bau badan 2.Klien tampak segar dan wangi 3.Kulit klien bersih dan lembab	1.Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri dengan mandiri 2.Berikan perawtan personal hygine (menyeka klien) 3.Ganti pakaian klien jika kotor 4.Berikan bedak pada tubuh klien 5.Ajarkan klien atau keluarga klien untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya	1.Mengetahui intervensi selanjutnya 2.Agar klien terlihat lebih bersih 3.Menjaga kebersihan klien 4.Agar kulit klien tidak lengket 5.Membantu aktivitas yang tidak bisa di lakukan klien
6.	Risiko Infeksi	Masalah resiko infeksi dapat berkurang atau teratasi dalam 1 hari perawatan dengan kriterial hasil: 1.Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (rubor, kalor, dulor, dan fungsio laesa) 2.Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penjularan serta penatalaksanaannya 3.Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 4.Jumlah leukosit dalam batas normal	1.Bersihkan lingkungan setelah di pakai pasien lain 2.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 3.Kaji tanda-tanda infeksi (Rubor, Kalor, Dulor, Tumor, dan Fungsio laesa) 4.Observasi keadaan luka 5.Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat	1.Mencegah terjadinya infeksi lain 2.Mencegah terjadinya kontaminasi kuman dari tangan 3. Rubor, Kalor, Dulor, Tumor, dan Fungsio laesa 4.Mencegah terjadinya infeksi 5.Melindungi kontaminasi

3.5. Implementsai

Setelah dilakukannya intervensi maka di lanjutkan dengan implementasi tindakan tersebut dapat di lihat tabel berikut:

Tabel 5. Implementasi

No.	Hari/ Tanggal	Pukul	No DX	Implementasi	Evaluasi Tindakan	Paraf
1.	Sabtu, 03 Mei 2014		I	1.Mengkaji tanda-tanda vital klien 2.Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 3.Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 derajat 4.Memonitor kemampuan BAB 5.Berkolaborasi pemberian analgetik	1.Tanda-tanda vital: TD: 120/90mmHg N: 74x/menit R: 19x/menit T: 36,1oC 2.Klien tampak berbaring di atas tempat tidur 3.Tempat tidur klien tampak di tingikan sesuai dengan anjuran perawat 4.Pasien selama di rumah sakit tidak ada BAB 5. Pemberian Inj. Ketorolac 2x1 gr
2.	Sabtu, 03 Mei 2014		II	1.Menyediakan lingkungan yang aman untuk klien 2.Menghindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 3.Memasang pagar  tempat tidur  4.Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih 5.Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit	1.Klien tampak aman di atas tempat tidur 2.Lingkungan dekat klien tampak aman tidak terdapat benda yang membahayakan klien 3.Pagar tempat tidur klien tampak terpasang 4.Tempat tidur klien tampak bersih dan nyaman 5.Keluarga klien mengerti penjelasan perawat
3.	Sabtu, 03 Mei 2014		III	1.Mengkaji derajat/skala aktivitas klien 2.Mengkaji skala otot 3.Mengevaluasi tingkat aktivitas yang dapat di lakukan klien 4.Menganjurkan keluarga klien agar klien menghindari berbring atau duduk dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama 5.Bantu dan ajarkan klien ROM aktif maupun	1.Skla aktivitas klien 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) 2.Skala kekuatan otot 3333 3333 3333 3333 Keterangan:  3=Gerakan normal menetang gravitasi 3.Tampak aktivitas dibantu oleh keluarga 4. Keluarga mendengarkan dan mengerti penjelasan perawat 5.Klien tidak dapat melakukan perintah perawat
4.	Sabtu, 03 Mei 2014		IV	1.Mengkaji adanya alergi makanan 2.Memantau asupan dan haluaran klien 3.Memonitor terjadinya mual dan muntah 4.Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi pada keluarga	1.Keluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi terhadap makanan 2.Klien tidak dapat memakan makanan yang di sediakan rumah sakit 3.Klien tidak mengalami muntah 4.Keluarga klien mengerti tentang penjelasan perawat
5.	Sabtu, 03 Mei 2014		V	1.Memonitor kemampuan klien untuk perawatan yang mandiri 2.Menyeka klien 3.Menganti pakaian klien 4.Memberikan bedak pada klien	1.Klien tidak dapat melakukan dengan sendiri 2.Klien tampak lebih bersih dan tampak segar 3.Klien terlihat lebih bersih setelah diganti pakaian 4.Agar terlihat lebih segar
6.	Sabtu, 03 Mei 2014		VI	1.Mengkaji tanda infeksi (rubor, kalor, dulor, tumor dan fungsio laesa) 2.Mengobservasi keadaan luka 3.Mempertahankan tekhnik aseptik 4.Memantau keadaan suhu	1.Tampak pada luka di kepala tidak ada tanda infeksi 2.Tampak luka lecet pada kepala sebelah kanan sekitar 3 cm 3.Kasa/perban setiap hari selalu di ganti 4.Suhu tubuh klien 36,1oC

3.6. Evaluasi

Setelah dilakukannya implementasi maka dapat di evaluasi sebagaimana tabel berikut:

Tabel 6. Evaluasi

No.	Hari/ Tanggal	Pukul	NO DX	Evaluasi Hasil
1.	Sabtu, 03 Mei 2014		I	S: -Keluarga klien mengtakan terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan -Keluarga klien mengatakan terjadinya bengkak pada kepala sebalah kanan O: -Terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan - Terdapat lebam dan bengkak pada kepala sebelah kanan -Terdapat bekas darah pada telingga klien -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan 1.       Kaji tanda-tanda vital 2.       Membatasi gerak klien 3.       Mempertahankan posisi klien 4.       Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2.	Sabtu, 03 Mei 2014		II	S: Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah O: -Klien tampak gelisah -Klien selalu beralih-alih posisi kekiri dan kekanan -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Resiko cidera teratasi sebagian P: Intervensi di lanjutkan 1.Sediakan lingkungan yang aman untuk klien 2.Hindari lingkungan yang berbahaya 3.pasang pagar tempat tidur 4.Sedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih
3.	Sabtu, 03 Mei 2014		III	S: Keluarga klien mengatakan aktivitas klien di bantu oleh keluarga O: -Aktivitas klien tampak di bantu keluarga -Klien tampak lemah -Klien tamak berbaring di atas tempat tidur -Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) -Skala otot 3333 3333 3333 3333 keterangan: -Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi) -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasai P: Intervensi di lanjutkan 1.Kaji derajat/skala aktivitas klien 2.Kaji skala otot 3.Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas 4.Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat di lakukan klien 5.Hindari berbring atau duduk dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama
4.	Sabtu, 03 Mei 2014		IV	S: Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa minum air putih dan susu sedikit, klien belum bisa makan O: -Klien tampak tidak bisa makan -Klien tampak minum  sedikit -Klien tampak tidak memakan makanan yang di sediakan rumah sakit -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan 1.Kaji adanya alergi makanan 2.Pantau asupan dan haluaran klien 3.Monitor mual dan muntah 4.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi pada keluarga
5.	Sabtu, 03 Mei 2014		V	S: Kleluarga klien mengatakan klien tidak ada mandi selama di rumah sakit, klien hanya di seka O: -Kebersihan klien terlihat kurang terjaga -Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Masalah difisit perawatan diri teratasi sebagian P: Intervensi di lanjutkan 1..Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri dengan mandiri 2.Berikan perawtan personal hygine (menyeka klien) 3.Ganti pakaian klien jika kotor 4.Berikan bedak pada tubuh klien 5.Ajarkan klien atau keluarga klien untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya
6.	Sabtu, 03 Mei 2014		VI	S: -Keluarga klien mengatakan tidak ada kemerahan pada bekat luka klien -Keluarga klien mengatakan luka klien bersih O: -Luka klien tampak bersih -Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dulor, dan fungsio laesa) -Luka klien tampak kering -Luka klien tampak tertutup kasa A: Masalah Resiko infeksi tidak terjadi P: Intervensi di lanjutkan 1.Kaji tanda-tanda infeksi (Rubor, Kalor, Dulor, Tumor, dan Fungsio laesa) 2.Observasi keadaan luka 3.Memantau keadaan suhu

3.7. Catatan Perkembangan

Setelah dilakukannya evaluasi pada hari pertama perawatan maka di hari kedua dilakukan catatan perkembangan sebagaimana tabel berikut:

Tabel 7. catatan perkembangan

No.	Hari/ Tanggal	Pukul	NO DX	Implementasi dan Evaluasi Tindakan	Evaluasi
1.	Minggu, 04 Mei 2014		I	1.        Mengukur tanda-tanda vital ( TD: 110/80 mmHg, N: 78x/m, R: 20x/m, T: 36,0oC) 2.       Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung (Klien tampak berbaring di atas tempat tidur) 3.       Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 derajat (Tempat tidur pasien tampak di tinggikan) 4.       Memonitor kemampuan BAB (Keluarga klien mengatakan klien tidak ada BAB) 5.       Berkolaborasi pemberian analgetik (Pemberian inj. Ketorolac 2x1 gr IV)	S: -Keluarga klien mengatakan klien masih tidak sadar dan masih gelisah O: -Tampak bekas darah pada telingga sudah kering -Klien tampak berbaring di atas tempat tidur -Klien tampak gelisah -Tingkat kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan -Mengukur tanda-tanda vital - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung -Tinggikan tempat tidur 30o -Kolaborasi pemberian obat
2.	Minggu, 04 Mei 2014		II	1.       Menyediakan lingkungan yang aman untuk klien (Klien tampak nyaman di atas tempat tidur) 2.       Menghindari lingkungan yang berbahaya (Lingkungan dekat klien tampak aman dan nyaman) 3.       Memasang pagar  tempat tidur (Pagar tempat tidur tampak terpasang) 4.       Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih (Tempat tidur tampak nyaman dan bersih)	S: -Keluarga klien mengatakan anaknya gelisah saat tidur O: -Klien tampak berbaring di atas tempat tidur -Klien tampak gelisah -Klien tampak beralaih-alih posisi -Skala aktivitas klien 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) -Tingkat kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Masalah resiko cidera belum teratasi P:Interpensi di lanjutkan -Sediakan lingkungan yang aman untuk klien -Menghindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) -Memasang pagar tempat tidur -Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih
3.	Minggu, 04 Mei 2014		III	1.       Mengkaji derajat/skala aktivitas klien (Skala aktivitas klien 4: Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan 2.       .Mengkaji skala otot (skala kekuatan otot 3333 3333 3333 3333 keterangan: -Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi) 3.       Mengevaluasi tingkat aktivitas yang dapat di lakukan  klien (Aktivitas klien tampak di bantu keluarganya)	S: -Keluarga klien mengatakan segala aktivitas klien di bantu keluarga O: -Klien tampak lemah dan berbaring di atas tempat tidur -Tampak aktivitas di bantu oleh keluarga -Skala aktivitas 4 ( Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) -Skala kekuatan otot: 3333 3333 3333 3333       keterangan: -Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi) A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan -Kaji kembali derajat/skala aktivitas klien -Kaji klien dalam pemenuhan aktivitas -Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat di lakukan klien
4.	Minggu, 04 Mei 2014		IV	1.       Kaji adanya alergi makanan (Klien tidak ada alergi makanan) 2.       Pantau asupan dan haluaran klien (Klien hanya minum sedikit dan makan tidak ada) 3.       Monitor mual dan muntah (Klien tidak ada muntah)	S: -Keluarga klien mengatakan klien hanya minum air putih dan susu sedikit tidak ada makan O: -Klien tampak lemah -Klien tidak dapat makan -Klien hanya minum air putih dan sekali-kali minum susu -tampak terpasan infus D5 NS 30 tpm A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan -Kaji adanya alergi makanan -Pantau asupan makanan klien -Kaji adanya penurunan berat badan -Pantau mual dan muntah
5.	Minggu, 04 Mei 2014		V	1.       Menyeka klien (Klien tampak bsegar) 2.       Menganti pakaian klien (Klien tampak bersih)	S: -Keluarga klien mengatakan klien selalu di seka O: -Klien tampak segar dan bersih -Klien tampak rapi -Kulit klien tampak lembab A: Masalah difisit perawatan diri teratasi P: Intervensi di hentikan
6.	Minggu, 04 Mei 2014		VI	1.       Mengkaji tanda-tanda infeksi seperti: rubor, kalor, dolor, tumor, dan fungsio laesa (Tampak pada luka tidak terjadi tanda-tanda infeksi) 2.       Mengobservasi keadaan luka (Tampak luka tertutup kasa) 3.       Memantau keadaan suhu (Suhu tubuh klien 36,0oC) 4.       Kolaborasi pemberiaan antibiotik (Klien di berikan antibotik ceftriaxon 2x1 gr IV)	S: -Keluarga klien mengatakan tidak ada kemerahan pada bekas luka klien -Keluarga klien mengatakan luka klien bersih O: -Luka klien tampak bersih -Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dulor, dan fungsio laesa) -Luka klien tampak kering -Luka klien tampak tertutup kasa A: Masalah Resiko infeksi tidak terjadi P: Intervensi di lanjutkan 1.Kaji tanda-tanda infeksi (Rubor, Kalor, Dulor, Tumor, dan Fungsio laesa) 2.Observasi keadaan luka 3.Memantau keadaan suhu
7	Senin, 05 Mei 2014		I	1.       Mengukur tanda-tanda vital ( TD: 120/80 mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, T: 36,5oC) 2.       Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung (Klien tampak berbaring di atas tempat tidur) 3.       Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 derajat (Tempat tidur pasien tampak di tinggikan) 4.       Memonitor kemampuan BAB (Keluarga klien mengatakan klien ada BAB sedikit dan BAB cair) 5.       Berkolaborasi pemberian analgetik (Pemberian inj. Ketorolac 2x1 gr IV )	S: -Keluarga klien mengatakan klien masih tidak sadar dan tidak ada perubahan O: -Klien tampak berbaring di atas tempat tidur -Klien tampak gelisah -Klien masih tidak sadar -Tingkat kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan -Mengukur tanda-tanda vital - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung -Tinggikan tempat tidur 30o -Kolaborasi pemberian obat
8	Senin, 05 Mei 2014		II	1.       Menyediakan lingkungan yang aman untuk klien (Klien tampak nyaman di atas tempat tidur) 2.       Menghindari lingkungan yang berbahaya (Lingkungan dekat klien tampak aman dan nyaman) 3.       Memasang pagar  tempat tidur (Pagar tempat tidur tampak terpasang) 4.       Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih (Tempat tidur tampak nyaman dan bersih)	S: -Ibu klien mengatakan anaknya masih gelisah O: -Klien tampak berbaring di atas tempat tidur -Klien tampak gelisah -Klien tampak beralaih-alih posisi -Skala aktivitas klien 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) -Tingkat kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3,3,5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Masalah resiko cidera belum teratasi P:Interpensi di lanjutkan -Sediakan lingkungan yang aman untuk klien -Menghindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) -Memasang pagar tempat tidur -Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih
9	Senin, 05 Mei 2014		III	1.       Mengkaji derajat/skala aktivitas klien (Skala aktivitas klien 4: Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan 2.       .Mengkaji skala otot (skala kekuatan otot 3333 3333 3333 3333 keterangan: -Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi) 3.       Mengevaluasi tingkat aktivitas yang dapat di lakukan  klien (Aktivitas klien tampak di bantu keluarganya)	S: -Ibu klien mengatakan segala aktivitas anaknya di bantu O: -Klien tampak lemah dan berbaring di atas tempat tidur -Tampak aktivitas di bantu oleh keluarga -Klien tampak gelisah -Skala aktivitas 4 ( Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) -Skala kekuatan otot: 3333 3333 3333 3333       keterangan: -Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi) A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan -Kaji kembali derajat/skala aktivitas klien -Kaji klien dalam pemenuhan aktivitas -Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat di lakukan klien
10	Senin, 05 Mei 2014		IV	1.       Kaji adanya alergi makanan (Klien tidak ada alergi makanan) 2.       Pantau asupan dan haluaran klien (Klien hanya minum sedikit dan makan tidak ada) 3.       Monitor mual dan muntah (Klien tidak ada muntah	S: -Keluarga klien mengatakan klien hanya minum air putih dan susu sedikit tidak ada makan O: -Klien tampak lemah -Klien tidak dapat makan -Klien hanya minum air putih dan sekali-kali minum susu -tampak terpasan infus D5 NS 30 tpm A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan -Kaji adanya alergi makanan -Pantau asupan makanan klien -Pantau mual dan muntah
11	Senin, 05 Mei 2014		VI	1.       Mengkaji tanda-tanda infeksi seperti: rubor, kalor, dolor, tumor, dan fungsio laesa (Tampak pada luka tidak terjadi tanda-tanda infeksi) 2.       Mengobservasi keadaan luka (Tampak luka tertutup kasa) 3.       Memantau keadaan suhu (Suhu tubuh klien 36,5oC) 4.       KolAborasi pemberiaan antibiotik (Klien di berikan antibotik ceftriaxon 2x1 gr IV)	S: -Keluarga klien mengatakan tidak ada kemerahan pada bekas luka klien -Keluarga klien mengatakan luka klien bersih O: -Luka klien tampak bersih -Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dulor, dan fungsio laesa) -Luka klien tampak kering -Luka klien tampak tertutup kasa A: Masalah Resiko infeksi tidak terjadi P: Intervensi di lanjutkan 1.Kaji tanda-tanda infeksi (Rubor, Kalor, Dulor, Tumor, dan Fungsio laesa) 2.Observasi keadaan luka 3.Memantau keadaan suhu
12	Selasa, 06 Mei 2014		I	1.       Mengukur tanda-tanda vital ( TD: 60/40 mmHg, N: 15x/m, R: 6x/m, T: 25,0oC) 2.       Mengobservasi keadaan klien (Kesadaran klien menurun) 3.       Memberikan oksigen pada klien ( oksigen 12 liter dengan sungkup) 4.       Kolaborasi dengan tim dokter (memgetahui kondisi klien)	S: -Keluarga klien mengatakan baru saja anaknya mengalami perubahan seperti ini -Keluarga klien mengatakan takut terjadi apa-apa dengan anaknya O: -Kesadaran klien tampak menurun -Kulit klien mulai tampak pucat -Klien tampak sudah tidak bernafas lagi -Di lakukan pengkajian pupil, pupil sudah tidak ada respon lagi A: Masalah tidak teratasi P: Intervesi di hentikan (Klien meninggal)

BAB 4

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan

Asuhan Keperawatan yang diberikan pada pasien Tn. F dengan diagnosa medis cidera kepala sedang dilakukan pada tanggal 03 Mei 2014 di ruang Bedah Umum (Tulip I) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin yang diawali dengan pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pendokumentasian dilakukan pengkajian secara head to toe. Mulai dari aspek biopsikososial dan spiritual didapatkan hasil pengkajian yaitu tiga diagnosa keperawatan pada pasien seperti. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala, resiko cidera berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran/gelisah, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi/kognitif, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan makanan, defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, dan resiko Infeksi.

Perencanaan dirumuskan mengacu kepada perencanaan teoritis dan berdasarkan masalah keperawatan pada Tn. F rencana keperawatan disusun menurut prioritas masalah seperti yang tercantum pada diagnosa keperawatan yang muncul.

Implementasi dilakukan berdasarkan rencana yang telah disusun dalam intervensi keperawatan, dilakukan evaluasi pada masing-masing diagnosa keperawatan untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Masalah keperawatan dapat diatasi sesuai dengan tujuan, mempertahankan atau meningkatkan kesadaran klien, mempertahankan kekuatan otat dan ROM sendi (pergerakan sendi sehingga tidak terjadi kekakuan sendi), mempertahankan lingkungan yang aman dan nyaman selama di rumah sakit, mengkaji nutrisi, mengkaji tingkat kebersihan, dan mengkaji tanda-tanda infeksi pada klien.

Hasil evaluasi keperawatan yang didapat setelah melakukan implementasi adalah masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak teratasi selama 4 hari perawatan, resiko cidera teratasi sebagian selama 2 hari perawatan, hambatan mobilitas fisik tidak teratasi selama 4 hari perawatan, masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak teratasi selama 4 hari perawatan, defisit perawatan diri teratasi selama 1 hari perawatan, resiko infeksi tidak terjadi selama 4 hari perawatan.

Selama melakukan intervensi dan implementasi asuhan keperawatan ditemukan faktor yang mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. F yaitu pihak rumah sakit memberikan kepercayaan kepada mahasiswa untuk melakukan tindakan, peran perawat ruangan sebagai tim sehingga memudahkan dalam proses implementasi keperawatan. Pasien dan keluarga kooperatif sehingga memudahkan dalam melaksanakan implementasi keperawatan.

Adapun di antaranya faktor yang menjadi kendala dalam melaksanakan asuhan keperawatan yaitu kurangnya pengetahuan dan keterampilan dari mahasiswa yang terbatas sehingga asuhan keperawatan yang diberikan kurang maksimal.

4.2 Saran

Bagi pasien dan keluarga diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan tentang keperawatan pada pasien dengan penyakit cidera kepala dan dapat meningkatkan jalinan hubungan yang kooperatif.

Bagi perawat hendaknya lebih meningkatkan ilmu pengetahuan (knowledge) dan keterampilan (skill) cara merawat pasien dengan diagnosa medis cidera kepala, dan mengevaluasi dengan menggunakan standar asuhan keperawatan pada pasien cidera kepala yang telah ada di rumah sakit, sehingga dalam memberikan pelayanan tidak hanya mengatasi masalah biologis dan fisiknya saja, tetapi mencakup aspek kehidupan manusia secara biopsikososial dan spiritual yang komprehensif guna meningkatkan proses penyembuhan.

Bagi institusi pendidikan agar meningkatkan bimbingan dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang komprehensif khususnya pada pasien dengan cidera kepala serta memperbanyak koleksi buku-buku di perpustakaan sehingga mempermudah mahasiswa yang ingin mencari referensi untuk menyusun tugas akhir.

Bagi mahasiswa agar selalu terus mengasah dan memperdalam ilmu yang telah di peroleh sehingga dapat bermanfaat di masyarakat dalam pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif dan profesional.

DAFTAR RUJUKAN

Fransisca B. Baticaca. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Gallo M. & Hudak M. Carolyn. 2002. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik (Critical Care Nursing: A Holistic Approach). Edisi VI. Volume II Alih Bahasa : Monica E. D Adiyantika dkk. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Rosyidi, Harun, Cholik dan Nurhidayat Saiful. 2009. Buku Ajar Perawatan Cedera Kepala & Stroke untuk Mahasiswa D III Keperawatan. Yogyakarta : Ardana Media.

Wilkinson, Judit M.. 2006. Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes. Alih Bahasa: Widiyawati, Syahirul Alimi, Elsy Dwihapsarai dan Intan Sari Nur Janah. Jakarta: EGC.

Nanda. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis.

http//www.hil4ry.wordprees.com diakes pada 16 Juni 2014 pukul 22.00 wita